Überblick
Details zu den Erkrankungen
Aneurysma, Dissektion und AV-Fisteln sind krankhafte Veränderungen, welche bei allen Menschen an vielen Lokalisationen des Körpers vorkommen können. Patienten mit EDS, insbesondere Type III und IV, manchmal jedoch auch Typ I, sind wesentlich anfälliger solche Veränderungen zu entwickeln als Menschen ohne EDS. Dieses Kapitel befasst sich ausschliesslich mit Aneurysmen, Dissektionen und AV-Fisteln der Hirngefässe und hirnversorgenden Gefässe (Halsschlagadern und Vertebralarterien) bei EDS Patienten. Da Blutgefässe aus Bindegewebe bestehen, sind diese auf Grund der generalisierten Bindegewebsschwäche bei EDS anfälliger beschädigt zu werden. Bei Aneurysmen besteht eine meist umschriebene Ausstülpung eines Gefässes , welches an der Hirnoberfläche liegt, siehe Abbildung 1.
Bei der Entstehung ist kein direktes Trauma involviert, jedoch können andere Faktoren das Entstehen begünstigen, wie Bluthochdruck und Zigarettenrauchen. Aneurysmen können oft stumm sein, also keine Symptome verursachen. Sie können oftmals „leichtere“ Symptome verursachen, welche lange Zeit unentdeckt bleiben, wie Kopfschmerzen, Störungen der Augenmuskeln. Die grosse Gefahr bei diesen Läsionen ist die des Platzens des Aneurysmas, welches zu einer Blutung innerhalb des Schädels führt. Dies ist ein ernstes Ereignis und führt oft zu bleibenden Behinderungen oder in einigen Fällen zum Tot. Meist wachsen diese Aneurysmen vor einer Ruptur langsam im Verlauf der Jahre, wobei das Risiko einer Ruptur steigt mit zunehmender Grösse. Wesentlich bei diesen Läsionen ist sie frühzeitig zu erkennen (mittels Vorsorge MRI des Kopfes bei EDS Patienten), bevor es zu Blutungen kommt und eine entsprechende Therapie durchzuführen. Bei einer Dissektion liegt ein Einriss der Gefässwand vor, wobei es dazu kommen kann, dass Teile der Gefässwand mit dem Blutstrom mitgerissen werden und dann im Gehirn ein Gefäss verstopfen und auf diese Weise einen Schlaganfall verursachen. Befindet sich das dissezierte Gefäss innerhalb der Schädels kann es zu einer Hirnblutung kommen. In manchen Fällen kann eine Dissektion stumm sein, also keine Symptome verursachen. Dissektionen betreffen entweder die Halsschlagadern (Karotiden) oder die Vertebralarterien. Dissektionen sind oft Folge eines leichten Traumas, wie zum Beispiel Chiropraktik der Halswirbelsäule. Entsprechend sollten EDS Patienten vermeiden solche Tätigkeiten durchzuführen. Die Abbildung 2 zeigt ein Beispiel einer Dissektion.
Unter einer sogenannten arteriovenösen Fistel (AV Fistel) versteht man eine abnorme Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene. Der normale Zustand ist ein solcher, dass eine Arterie Gewebe mit Blut versorgt und dann eine Vene das „verbrauchte“ Blut aus dem Gewebe sammelt und zum Herz zurück führt. Bei einer Fistel geht das Blut direkt von Arterie zu Vene, was bedeutet, dass die Vene einem hohen Blutdruck ausgesetzt, und auch dass dem Gewebe nährstoffreiches Blut aus der Arterie „vorenthalten“ wird. Dies hat zur Folge, dass die Venen meist stark anschwellen. Wenn es im Kopf zur Ausbildung einer AV Fistel kommt, ist das bei EDS Patienten meist im Bereich des sogenannten Sinus cavernosus der Fall, welcher hinter den Augen liegt. Dieses venöse Gefäss liegt direkt an der Halsschlagader. Wenn hier eine Fistel entsteht, so schwellen die Augenvenen und das Auge stark an, es kann zu Augenbewegungsstörungen kommen sowie Verlust der Sehkraft und starke Augen- und Kopfschmerzen. Wenn die Symptome zu beeinträchtigend sind, so wird meist eine endovaskuläre Behandlung durchgeführt. Die Abbildung 3 zeigt ein Beispiel einer solchen Karotis-Sinus cavernosus AV Fistel bei einem EDS Patienten.
Wie bereits im Eingang erwähnt sind die drei geschilderten Gefässerkrankungen nicht spezifische für EDS, was bedeutet, dass auch Menschen ohne EDS ein Aneurysma, eine Dissektion oder eine AV Fistel entwickeln können. Es ist jedoch so, dass bei EDS Patienten diese Erkrankungen wesentlich häufiger vorkommen. Die Abbildung 4 zeigt die Ergebnisse einer Studie, welche die Häufigkeit solcher Erkrankungen unter EDS Patienten untersuchte.
Ein wichtiger Punkt betrifft noch die EDS Subtypen, welche von Aneurysmen, Dissektionen und AV Fisteln betroffen sind. Die gleiche Studie, welche in Abbildung 4 zitiert wurde, untersuchte ebenfalls welche EDS Subtypen von den Gefässerkrankungen betroffen sind. In der Abbildung 5 ist die Verteilung aufgelistet.
Einteilung Aneurysmen, Dissektionen und AV Fisteln
Bezüglich Aneurysmen erfolgt die Einteilung in: 1) Aneurysmen, welche zufällig oder im Rahmen eines Screenings entdeckt wurden und keine Symptome verursache. 2) Aneurysmen, welche nicht rupturiert sind aber Symptome verursachen (z.B Streifungen/ Schlaganfälle, Augenmuskellähmungen). 3) Aneurysmen, welche rupturiert sind. Bezüglich den Kategorien 1 und 2 (nicht rupturierte asymptomatische wie auch nicht rupturierte symptomatische Aneurysmen) erfolgt dann eine weitere Einteilung um das Rupturrisiko in der Zukunft bestimmen nach folgenden Gesichtspunkten: die anatomische Lokalisation (welches Hirngefäss ist betroffen), die Grösse und die Oberflächenbeschaffenheit (wird meist aus MR oder CT Untersuchungen abgeleitet). Eine Einteilung nach diesen drei Punkten ist wichtig bei Aneurysmen, welche noch nicht geplatzt sind, da gezeigt wurde, dass alle drei Faktoren mit dem Risiko einer zukünftigen Ruptur korrelieren. Im Idealfall wird bei einem EDS Patienten ein Aneurysma im Zuge einer Screening Untersuchung mittels MRI entdeckt. Nun werden im Wesentlichen die drei genannten Charakteristika herangezogen, um zu bestimmen, ob es sich um Aneurysma handelt, welches ein hohes Risiko hat in näherer Zukunft zu rupturierten (in diesem Fall sollte eine Behandlung erfolgen) oder nicht (in diesem Fall kann es sinnvoller sein das Aneurysma mittels MRI regelmässig zu kontrollieren). Die Abbildungen 6 und 7 zeigen wie diese drei Faktoren das Rupturrisiko beeinflussen.
Ist ein Aneurysma rupturiert, wird es ebenfalls nach anatomischen Gesichtspunkten eingeteilt (Grösse, Lokalisation, in welche Richtung geht das Aneurysma vom Muttergefäss ab, ist die Wand verkalkt) um die weiter Behandlung, respektive die Versorgung des Aneurysmas zu planen (mehr dazu weiter unten im Kapitel).
Bezüglich einer Dissektion erfolgt zunächst eine Unterteilung welches anatomische Gefäss betroffen ist, wobei entweder die vordere Halsschlagader (sogenannte Arteria carotis, oder Karotis-Arterie) betroffen ist, welche die Mehrheit des Grosshirns mit Blut versorgt, oder aber auch die sogenannte Vertebralarterie, welche den Hirnstamm und das Kleinhirn mit Blut versorgt. Die Abbildung 8 zeigt eine schematische Übersicht. Je nachdem welches der beiden Gefässe betroffen ist, kann es zu unterschiedlichen Symptomen kommen. Das Hauptsymptom einer Dissektion ist ein Schlaganfall, wobei bei einem Karotisschlaganfall Symptome verursacht werden können wie Sprachstörungen, Gefühlsstörungen oder Lähmungen, so kann ein Schlaganfall der Vertebralarterien zu Koordinationsstörungen der Extremitäten aber auch Lähmungen führen.
Eine Dissektion kann sich entweder manifestieren relativ stumm, mit nur leichten oder keinen Symptomen: z.B diskrete Störungen der Pupillenmotorik oder Nackenschmerzen. Eine Dissektion kann jedoch auch Schlaganfälle oder Hirnblutungen verursachen. Die Abbildung 9 zeigt, dass eine Dissektion entweder verursachen kann, dass das Gefäss weiter durchblutet wird, jedoch fragile Anteile der Gefässwand im Blutstrom flotieren (welche mitgerissen werden können und dann einen Schlaganfall verursachen können), oder dass das Gefäss durch die Dissektion verschlossen wird, was ebenfalls einen Schlaganfall mit sich ziehen kann (aber nicht muss).
Bezüglich Karotis-Sinus cavernosus Fistel kann diese in 4 verschiedene Typen eingeteilt werden, je nachdem welches arterielle Gefässe in den Sinus cavernosus fistelt. Bei dem Typ I besteht eine direkte Verbindung zwischen der Karotis und dem Sinus cavernosus, beim Typ II eine Verbindung zwischen kleinen Ästen der Karotis und dem Sinus cavernosus, beim Typ III zwischen kleinen Ästen der äusseren Halsschlagader und dem Sinus cavernosus, und beim Typ IV zwischen kleinen Ästen der Karotis und der äusseren Halsschlagader. Die Relevanz dieser Einteilung liegt darin, dass der Typ I eine Hochdruckfistel ist, während die anderen Typen niedrigeren Druck aufweisen. Bei EDS Patienten liegt meist eine Niedrigdruckfistel vor. Niedrigdruckfisteln manifestieren sich weniger dramatisch als Hochdruckfisteln und sprechen auch auf nicht-operative Behandlung besser an (mehr dazu weiter unten).
Erkrankungsverlauf
Aneurysmen bei EDS Patienten entstehen zu einem Zeitpunkt und wachsen dann in der Regel, meist unbemerkt und ohne Symptome (oder ohne wesentliche Symptome) verursachen. Wachst das Aneurysma so steigt das Risiko einer Ruptur, welche eine Hirnblutung verursacht. Wie weiter unten noch im Detail erklärt wird, kann es in manchen Fällen vorkommen, dass ein Aneurysma klinische Symptome verursacht. Kommt es zu einer Ruptur, so ist dies ein ernstes Ereignis, wobei trotz des medizinischen Fortschrittes nachwievor eine grosse Anzahl der Betroffenen entweder verstirbt oder permanent behindert bleibt, siehe Abbildung 10. Entsprechend ist die Diagnose eines Aneurysmas vor der Ruptur sowie eine entsprechende prophylaktische Behandlung vor grosser Wichtigkeit, um Hirnblutungen zu verhindern. Weiters zu beachten ist, dass jeder Mensch mit einem Hirnaneurysna, egal ob EDS Betroffner oder nicht, im Verlauf des Lebens auch an anderen Lokalisationen weitere Aneurysmen entwickeln kann.
Bei Dissektionen tritt je nachdem welches Gefäss betroffen ist (Karotis oder Vertebralarterie) mit unterschiedlicher Häufigkeit entweder ein Schlaganfall, eine Hirnblutung oder eine Streifung auf, wobei die Abbildung 11 genauere Details liefert.
Im Fall von Karotis-Sinus cavernosus Fisteln ist das klinische Verhalten dieser Läsionen im Wesentlichen beeinflusst durch die Menge Blut welche von der Arterie in die Vene geleitet wird (Shunt Volumen). Typ I Fisteln (hoher Blutfluss) verhalten sich aggressiver (mehr und schwerere Symptome das Auge betreffend) als die Typen II-IV (niedriger Blutfluss). Weiters ist zu beachten, dass Typ II-IV Fisteln in 20%-60% zu einer spontanen Heilung neigen, während dies nicht der Fall ist für Typ I Läsionen6.
Symptome der Erkrankung
Obwohl unrupturierte Aneurysmen meist keine Symptome verursachen, kann dies gelegentlich anders sein, siehe Abbildung 12a. Falls ein unrupturiertes Aneurysma Symptome verursacht können diese akut auftreten oder chronischer Natur sein. Die Abbildung 12b zeigt eine Übersicht über die häufigsten Symptome.
Kommt es zur Ruptur eines Aneurysmas, so fühtt dies zu einer Blutung innerhalb des Kopfes. Dies ist in den meisten Fällen ein dramatisches Ereignis, welches sich auf unterschiedliche, meist aber akute Weise manifestiert, siehe Abbildung 13.
Bezüglich einer Dissektion der hirnversorgenden Arterien, ein Bespiel hierzu siehe Abbildung 14 können Symptome verursacht werden durch die Thrombosierung des Gefässes (dies kann Schlaganfälle und Streifungen verursachen) aber auch durch die Schwellung des Gefässes (dies kann andere neurologische Störungen verursachen und auch lokale Schmerzen). Die Abbildung 15 veranschaulicht die Daten einer Studie zu den möglichen klinischen Symptomen einer Karotis Dissektion.
Die Symptome, welche durch eine Dissektion hervorgerufen werden können, sind meist Schwerwiegendere in Form eines Schlaganfalles, siehe Abbildung 15. Eine Dissektion der hirnversorgenden Arterien kann entweder einen Verschluss des Gefässes bewirken, was einen Schlaganfall zur Folge haben kann (aber nicht haben muss), oder es können Blutgerinnsel gebildet werden, welche dann im Gehirn ein Gefäss verstopfen können, was ebenfalls einen Schlaganfall hervorrufen kann.
Bei AV Fisteln, handelt es sich im Falle von EDS Betroffenen meist um Karotis-Sinus cavernosus Fisteln, welche hinter dem Auge lokalisiert sind. Mögliche Symptome können zwischen Betroffenen unterschiedlich sein und sowohl Augenbeschwerden wie auch Beschwerden des Hirns verursachen. Die Ausprägung hängt von dem exakten Fisteltypen stark ab. Die Tabelle 1 zeigt eine Übersicht möglicher Symptome, welche aber nicht alle auftreten müssen. Die Abbildung 16 zeigt das Beispiel eines Patienten mit deutlichem Befall eines Auges.
Diagnose
Die Diagnose von Aneurysma, Dissektion und AV Fistel kann erfolgen mittels CT oder MR Angiographie, also CT respektive MR Untersuchungen der Hals- und Hirngefässen. Die Abbildung 17 zeigt das Beispiel eines Patienten mit rupturiertem Aneurysma und Hirnblutung (sogenannte subarachnoidale Blutung, also eine Blutung auf der Hirnoberfläche unterhalb der weichen Hirnhaut). Die Abbildungen 3 und 9 zeigen bereits CT und MR Angiographien von Patienten mit Karotis Dissektion und AV Fistel.
Behandlung
Jeder Betroffene mit EDS Subtypen, welcher anfällig sind Aneurysmen, Dissektion und Fisteln zu entwickeln, sollte während der gesamten Lebenszeit regelmässige Kontroll-MR Untersuchungen des Gehirns bekommen um Aneurysmen rechtzeitig zu entdecken. Wird ein Aneurysma diagnostiziert, welches nicht rupturiert ist und keine Symptome verursacht, so kann dies entweder nur in regelmässigen Abständen kontrolliert werden (wenn das Rupturrisiko gering ist), oder es kann sinnvoll sein es prophylaktisch zu behandelt. Wenn ein Aneurysma nicht rupturiert und symptomatisch ist, sowie bei allen rupturierten Aneurysmen, ist es notwendig das Aneurysma zu behandeln. Im Grunde gibt es 2 mögliche Therapieformen, erstens eine minimal-invasive Technik, bei der mittels eines kleinen Katheters durch eine Arterie das Aneurysma von innen her verschlossen wird (ein Beispiel hierzu in Abbildung 18). Diese Therapieform wird endovaskuläre Technik genannt. Da diese Technik keine eigentliche Operation ist, ist das Risiko- oder Komplikationsprofil geringer als bei der zweiten möglichen Therapie: der offenen Operation am Hirn. Heutzutage werden die meisten Aneurysmen mittels der endovaskulären Technik behandelt und nur diejenigen Aneurysmen, welche auf Grund Ihrer Form oder Lokalisation nicht geeignet sind, mittel einer offenen Operation versorgt.
Bei der offenen operativen Versorgung können verschiedene Strategien zum Einsatz kommen, je nachdem wo das Aneurysma liegt, wie es geformt ist und auch andere Faktoren. Die häufigste Technik besteht darin mittels kleinen Titan-Clips das Aneurysma am Hals abzuklemmen. Die Abbildungen 19 und 20 zeigen beispielhaft Patienten, welche sich einer Aneurysma Operation unterzogen.
Wie erwähnt ist in der heutigen Zeit die Methode der Wahl der endovaskuläre Verschluss von Aneurysmen. Es konnte hier in Zahlreichen Studien gezeigt werden, dass insbesondere bei der Versorgung von rupturierten Aneurysmen das Ergebnis wie auch das Komplikationsprofil hier besser ist als bei der offenen Operation, siehe Abbildung 21. In den meisten Behandlungszentren wird jedoch bezüglich eines jeden Patienten mit Aneurysma die Behandlungsstrategie (endovaskulär versus offene Operation) individuell festgelegt an zahlreichen Faktoren wie Aneurysmagrösse, -form, -lokalisation sowie Patientenalter und Begleiterkrankungen.
Kommt es zur Ruptur eines Aneurysmas, so muss in allen Fällen auf Grunder Blutung eine intensivmedizinische Behandlung für zumindest 7-10 Tage erfolgen um das Auftreten von Komplikationen, vornehmlich Hirninfarkte zu verhindern.
Im Falle einer Dissektion welche keinen Schlaganfall verursacht hat erfolgt die Therapie mittel blutgerinnender Medikamente, um einen Schlaganfall zu verhindern. Ist ein Schlaganfall aufgetreten so erfolgt in den meisten Fällen eine Behandlung auf einer speziellen Schlaganfallstation im Krankenhaus um einerseits den Patienten hinsichtlich möglicher Hirnschwellungen (mögliche Komplikation mancher Schlaganfälle) zu beobachten und andererseits das Auftreten möglicherer weiterer Schlaganfälle mit gerinnungshemmenden Medikamenten zu verhindern. In manchen Fällen kann es sinnvoll sein das betroffene Gefäss mittels endovaskulärer Technik mit Hilfe eines Stens zu behandeln um etwa Einengungen des Gefässes durch die Dissektion zu erweitern oder das Auftreten von Schlaganfällen zu verhindern.
Bei AV-Fisteln hängt die Behandlung davon ab um welchen Typ von AV Fistel es sich handelt (4 Untertypen, siehe weiter oben). Wenn die Flussgeschwindigkeit des Blutes in der Fistel langsam ist, so kommt es in etwa 70% der Fälle zu einem spontanen Verschluss der Fistel. Dies kann unterstütz werden durch Kompressionsmanöver der Halsschlager mit der Hand für einige Sekunden. Weiters kann es sinnvoll seine Medikamente zu verwenden, welche den Druck innerhalb des Auges senken. Bleibt ein spontaner Verschluss der Fistel aus so kann ebenfalls in endovaskulärer Technik die Fistel verschlossen werden, was in mehr als 90% der Fälle auch gelingt.
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